lunes, 4 de julio de 2011

Vacunas para adultos

Como Pediatras tenemos incorporada en nuestra práctica diaria el concepto de prevención a través de las inmunizaciones para nuestros pacientes. Pero, ¿qué pasa con los adultos?

La vacunación como forma de prevención no es un concepto muy arraigado entre los médicos de adultos. Además los pacientes (adultos) desconocen por lo general qué vacunas pueden o deben recibir y para qué. En este escenario nos encontramos y creemos que es muy importante informar, preguntar acerca de enfermedades inmunoprevenibles , sugerirles que hablen estos temas con sus médicos clínicos de cabecera. De este modo brindamos un servicio que no sólo es de importancia para los adultos sino también para proteger a los más pequeños.

Varicela:
Sabemos que la vacuna aún no está dentro de calendario nacional y que habitualmente se la indicamos a los pacientes a partir del año.
Podemos interrogar a los convivientes del paciente que estamos atendiendo si han tenido varicela o han recibido vacuna. Considerar que tanto adolescentes y adultos, sin historia previa de varicela, pueden realizarse serología para saber si tuvieron varicela y de tener IgG antivaricela negativa podrían vacunarse. También pueden recibir la vacuna sin laboratorio previo.
La varicela en el adulto tiene un riesgo de complicaciones 10 a 20 veces mayor que para los niños.
La infección por varicela durante el primer trimestre de embarazo o a principios del segundo puede producir embriopatía caracterizada por hipoplasia de extremidades, cicatrices cutáneas, alteraciones oculares, y daño en sistema nervioso central (incidencia de 1 a 2%). También la infección materna es riesgosa si se produce 5 días antes del parto y hasta 2 días después del mismo ya que se produce la varicela neonatal.

Por todo lo expuesto es recomendable vacunar a todos los susceptibles:
· Niños entre 12 meses y 12 años: 2 dosis de 0,5 ml, la primera, entre los 12 a 15 meses; la segunda, en la edad escolar, entre los 4 y 6 años. La segunda dosis puede darse tres meses después de administrada la primera. En situaciones especiales (contacto susceptible con varicela) puede administrarse la vacuna a los 9 meses de edad (sólo para la marca comercial Varilrix®).
· Personas de 13 años o mayores: dos dosis de 0,5 ml cada una, con un intervalo mínimo de 28 días entre las mismas. En este grupo es costo beneficioso realizar serología previa. No está indicada la revacunación cuando se han administrado dos dosis de vacuna. No se recomienda el testeo serológico luego de dos dosis de vacuna.

A su vez, debe evitarse el uso concomitante de antivirales (aciclovir, valaciclovir o famciclovir) entre un día antes y 21 días después de la vacunación.

Para el control de foco de casos de varicela es suficiente una sola dosis de vacuna.

El Ministerio de Salud de la Nación provee la vacuna para varicela para determinados grupos de riesgo:
• Personal de salud sin antecedentes de varicela y serología negativa. Convivientes de inmunocomprometidos. Niños VIH con CD4 > 15% o adolescentes y adultos con CD4 > 200/mm3. Pacientes con: deterioro de la inmunidad humoral, antes de recibir trasplantes de órganos sólidos (al menos tres semanas antes del tratamiento inmunosupresor), con leucemia, linfomas y otras enfermedades malignas con enfermedad en remisión y quienes hubieran terminado tratamiento con quimioterapia al menos tres meses antes. Síndrome nefrótico.



Inmunidad: La tasa de seroconversión es aproximadamente del 85% luego de una dosis de vacuna en niños ≥12 meses y de cerca del 100% luego de 2 dosis.
 Eficacia clínica de una dosis de vacuna : 70-90 % para las formas leves y del 95% para las graves (las formas graves están definidas en algunos estudios por la presencia de más de 300 lesiones y fiebre mayor a 38,9ºC y en otros, por más de 500 lesiones, complicaciones o requerimiento de hospitalización).

La eficacia estimada de la vacuna luego de un periodo de 10 años y luego de 2 dosis de vacuna es del 98% para prevenir enfermedad por varicela (comparada con 94% con una dosis), con 100% eficacia para prevenir enfermedad severa.

La segunda dosis de la vacuna mejora la protección de 15 a 20% de los niños que no respondieron adecuadamente a la primera.

Bibliografía:
“ Prioridades para la incorporación de vacunas al Calendario Nacional “SAP. Comité Nacional de Infectología. Año 2011.

Recomendaciones sobre control de la varicela para equipos de salud. Ministerio de Salud de la Nación. Año 2011.

Triple acelular (Bustrix®- Adacel®)
Dicha vacuna se ha incorporado al Calendario a los 11 años y para el Personal de Salud. También es importante indicar una dosis única de esta vacuna como refuerzo en aquellas personas mayores de 12 años que nunca la hayan recibido, para luego continuar cada 10 años con doble adulto. El lapso mínimo entre doble adulto y triple bacteriana acelular es de 28 días. Sabemos que hay un aumento muy importante de tos convulsa en el mundo, incluido nuestro país. Debido a que ni la vacunación ni la enfermedad confieren inmunidad de por vida es que se recomienda dar una dosis única de vacuna triple acelular.



Sería muy importante que cuando nace un bebé tanto la mamá, papá, convivientes, cuidadores e incluso abuelos sean vacunados con triple acelular (dosis única) ya que pueden ser fuente de transmisión de tos convulsa y contagiar al recién nacido que todavía no ha sido vacunado y por lo tanto no está protegido. Esta estrategia se llama capullo y ya está siendo utilizada en varios países con muy buen resultado. En nuestro país todavía el obstetra indica la vacuna antitetánica durante el embarazo, esta indicación es necesaria si la embarazada no tiene como mínimo 3 dosis de vacuna antitetánica (doble o triple u otras formulaciones que contengan el componente contra el tétanos) o si han pasado más de 10 años de la última dosis, de lo contrario y si tiene vacunación completa, podría vacunarse en el postparto inmediato ya que todavía no han concluido los estudios que habiliten a vacunarse durante el embarazo. Ya se está viendo que algunos Obstetras están adhiriendo a esta modalidad, por lo que se le puede sugerir a la embarazada que hable acerca de esta indicación con su médico.


Respecto a dosis suplementaria de vacuna antineumocóccica trecevalente:

Tanto la Sociedad Argentina de Pediatría y el Comité Nacional de Infectología (año 2011), como la Academia Americana de Pediatría y de la ACIP (Comité Asesor de inmunizaciones de EEUU, año 2010), recomiendan la aplicación de una dosis suplementaria de vacuna de 13 serotipos para todos los niños sanos vacunados previamente con esquema de 4 dosis de vacuna de 7 serotipos u otro esquema completo acorde para la edad de PCV7 .Esta indicación es para los niños sanos entre los 14 a 59 meses y se extiende hasta los 71 meses si se trata de niños con enfermedades crónicas del corazón, pulmón o riñón, inmunocompometidos, síndrome nefrótico, diabetes, fístulas de LCR, implante coclear, asplenia funcional o anatómica , enfermedad de células falciformes, hemoglobinopatías , HIV, neoplasias , trasplantados e inmunodeficiencias congénitas. Este último grupo (hasta 71 meses) incluye a niños que hayan recibido previamente la vacuna antineumocóccica polisacárida 23- Valente. También se sugiere que reciban 1 dosis de PCV 13, independientemente de haber recibido previamente PCV7 o antineumocóccica 23 valente polisacárida, los pacientes entre 6 a 18 años con enfermedades de base con alto riesgo de enfermedad neumocóccica invasiva.

La dosis suplementaria de PCV 13 debe aplicarse por lo menos 8 semanas después de la última PCV 7 o antineumocóccica 23- valente. Esta recomendación se basa en que los 6 serotipos adicionales son particularmente importantes, ya que alguno de ellos causan complicaciones severas (neumonías complicadas, empiemas, resistencia antibiótica) sobre todo en niños mayores de 2 años. En Argentina la resistencia a la Eritromicina ha emergido desde un 0 % en el año 1994 a un 13,8 % en el 2007, probablemente debido al uso incrementado de los macrólidos, en especial de la Azitromicina.